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お名前必須	例 ) 高崎　就太郎
フリガナ必須	例 ) タカサキ　シュウタロウ
性別必須	男性女性回答しない
生年月日必須	年　月　日
郵便番号必須	例 ) 370-0045
住所必須	例 ) 群馬県高崎市東町70番地イースト70 5階
メールアドレス必須	例）syutaro@sample.net
電話番号必須	例 ) 027-386-8983
障害の種別必須	精神障害発達障害身体障害知的障害その他難病障がい、難病の内容を教えてください
どこでファシリカ高崎駅前を知りましたか？必須	Googleなどの検索その他サイトチラシテレビ新聞・雑誌ハローワーク病院学校行政機関福祉施設友人・知人の紹介その他
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ファシリカからのご連絡について必須	電話を希望メールを希望どちらでも可
お電話できる時間帯を教えてください（お電話での連絡希望の方のみ）

よろしければ、事前にお聞かせください（任意）

障がい者手帳の有無	ありなし申請中
ありと答えた方へ、該当する項目をお選びください	なし（なしと答えた方はこちらを選択）精神障がい者保健福祉手帳身体障がい者手帳療育手帳(愛の手帳等)
現在の就職活動の状況を教えてください	就職活動している就職活動していない在職中である在学中通院中休職中
現在、就活中の方へどのような就職活動をしていますか	ハローワークに通っている人材紹介サービスに登録している求人誌・インターネットで求人を探して応募している福祉サービス利用中その他
これまで働いた経験はありますか？	ありなし
どのような職種を希望していますか？	事務専門・技術職軽作業経理・人事営業・販売未定その他
いつ頃までに就職したいですか？	すぐにでも1〜3ヶ月6ヶ月未定
詳しく聞きたい内容があれば選択してください。	環境・設備就職先について転職サポートについて利用者・スタッフの雰囲気各種資格取得について各種就労プログラムについてその他その他、聞いてみたい内容があれば教えてください
就職について現在抱えている悩みがございましたら教えてください。