申し込みフォーム

この度はファシリカ高崎駅前・ファシリカ長野のWEB サイトを閲覧いただき、ありがとうございます。資料請求・⾒学会・体験会のお申し込みや、その他ご不明点やお問い合わせなどこちらのフォームより承ります。どうぞお気軽にご連絡くださいませ。

    お問い合わせ先事業所必須

    お問い合わせ種別必須

    お名前必須

    例 ) 高崎 就太郎

    フリガナ必須

    例 ) タカサキ シュウタロウ

    性別必須

    生年月日必須

    年 月 

    郵便番号必須

    例 ) 370-0045

    住所必須

    例 ) 群馬県高崎市東町70番地イースト70 5階

    メールアドレス必須

    例)syutaro@sample.net

    電話番号必須

    例 ) 027-386-8983

    障害の種別必須

    障がい、難病の内容を教えてください

    どこでファシリカを知りましたか?必須

    現在入力いただいているご本人について必須

    ファシリカからのご連絡について必須

    お電話できる時間帯を教えてください(お電話での連絡希望の方のみ)

    よろしければ、事前にお聞かせください(任意)

    障がい者手帳の有無

    ありと答えた方へ、該当する項目をお選びください

    現在の就職活動の状況を教えてください

    現在、就活中の方へどのような就職活動をしていますか

    これまで働いた経験はありますか?

    どのような職種を希望していますか?

    いつ頃までに就職したいですか?

    詳しく聞きたい内容があれば選択してください。

    その他、聞いてみたい内容があれば教えてください

    就職について現在抱えている悩みがございましたら教えてください。